Desde 1º de julho de 2025, está em vigor a Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 da ANS, trazendo mudanças importantes nas regras de relacionamento entre os planos de saúde e os beneficiários. Essa normativa visa garantir mais transparência, agilidade, rastreabilidade e resolutividade nas interações — refletindo diretamente nos direitos do beneficiário plano de saúde.
Principais novidades trazidas pela regulamentação ANS 2025
1. Protocolos, rastreabilidade e canais acessíveis
- Toda solicitação, assistencial ou não, deve gerar um número de protocolo no início do atendimento, permitindo que o beneficiário acompanhe o andamento da demanda.
- As operadoras devem divulgar, de forma clara, todos os canais de atendimento, incluindo a Ouvidoria, em seus sites. Isso engloba atendimento presencial, telefônico e 24 horas por canais eletrônicos (app, chat, etc.)
2. Prazos de resposta conclusiva dos planos de saúde
As operadoras agora têm prazos definidos para fornecer uma resposta conclusiva, sem uso de termos vagos como “em análise” ou “em processamento” :
- Imediato: em casos de urgência ou emergência.
- Até 5 dias úteis: na maioria dos pedidos assistenciais não urgentes.
- Até 10 dias úteis: para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas.
- Até 7 dias úteis: para solicitações não relacionadas à cobertura (como reajuste, portabilidade, cancelamento).
3. Justificativa por escrito em caso de negativa de cobertura
Se o plano negar a cobertura de um procedimento, deve informar por escrito e de forma clara o motivo, citando cláusulas contratuais ou legais, e disponibilizar o documento em formato imprimível ou baixável.
4. Papel ampliado da Ouvidoria
Agora, a Ouvidoria deve acompanhar a resolutividade dos canais de atendimento e reanalisar solicitações que foram negadas, proporcionando uma instância adicional de revisão dentro da própria operadora.
5. Fiscalização da ANS e incentivo à boa conduta
A ANS adotará um modelo de fiscalização responsiva, monitorando o cumprimento da norma por meio de reclamações e indicadores como o Índice Geral de Reclamações (IGR). Operadoras com bom desempenho poderão receber reconhecimento público e benefícios regulatórios.
O que isso significa para o beneficiário
- Maior segurança e previsibilidade: os beneficiários agora sabem exatamente quando devem receber uma resposta.
- Transparência real: comunicações mais claras e justificativas formais tornam mais fácil recorrer caso necessário.
- Acompanhamento contínuo: com o protocolo e canais 24h, o beneficiário tem visibilidade do andamento dos pedidos.
- Ferramentas para defesa dos direitos: em caso de descumprimento, é possível recorrer à ANS, à Ouvidoria ou buscar orientações jurídicas.
Dicas práticas: como agir e aproveitar os seus direitos
- Sempre anote o protocolo fornecido ao registrar a solicitação.
- Monitore o prazo: se não receber resposta dentro do prazo, registre uma reclamação formal junto à ANS.
- Guarde justificativas escritas — principal evidência em caso de recurso ou judicialização.
- Use a Ouvidoria se a resposta não for satisfatória.
- Denuncie atrasos ou informalidades à ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
A regulamentação ANS 2025, por meio da RN 623/2024, estabelece padrões de transparência, agilidade e responsividade que beneficiários de planos de saúde podem (e devem) exigir. Saber sobre ANS prazos planos de saúde e seus direitos como direitos do beneficiário plano de saúde é essencial para garantir atendimento digno e eficiente.
A Mapma, como administradora de benefícios e corretora de planos de saúde, está ao seu lado para orientar sobre essas novas regras e garantir que seu plano de saúde ofereça atendimento respeitoso, ágil e confiável, com todos os direitos resguardados.
