Perguntas Frequentes: Benefícios

Os planos de saúde são obrigados a cobrir todo tipo de tratamento?

Os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde regulamentados pela Lei 9656/98 estão listados no chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Os planos podem oferecer coberturas adicionais, sendo obrigatórias todas aquelas que constarem nos contratos.
Fonte: ANS

O que fazer se o plano de saúde negar um determinado tratamento ou cirurgia?

A primeira medida deve ser solicitar à operadora do plano as razões da recusa. Caso o consumidor (ou o profissional assistente) não concorde com as razões alegadas, ou caso permaneça em dúvida, deve entrar em contato com a ANS por um dos seguintes canais:

Fale Conosco: www.ans.gov.br, Disque-ANS: 0800 701 9656, ou pessoalmente em um dos 12 Núcleos da ANS existentes no país.
Fonte: ANS

É possível permanecer no plano após demissão da empresa ou aposentadoria?

Sim. Para isso, a pessoa deve:

1. Ter sido demitida ou exonerada sem justa causa;
2. Ser beneficiária do plano coletivo com vínculo empregatício;
3. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do plano por meio do desconto mensal em folha;
4. Não ser admitido em novo emprego;
5. Assumir o pagamento integral do plano após a aposentadoria / demissão / exoneração;
6. Informar, para a empresa, de preferência por escrito, a decisão de permanecer no plano no máximo 30 dias após o seu desligamento da empresa.

A permanência no plano ou seguro-saúde é extensiva a todo o grupo familiar inscrito quando o contrato de trabalho ainda estava ativo. Esse direito do grupo familiar é assegurado em caso de morte do titular, pelo mesmo período ao qual o titular faria jus.
Fonte: ANS

Como funciona o reajuste de Planos Coletivos (novos e antigos)?

O reajuste dos planos coletivos (novos e antigos) é feito com base na livre negociação entre operadoras e os grupos contratantes (empresas, fundações, associações, sindicatos etc). Recentemente, a ANS estabeleceu algumas regras para essa negociação:

1. Prazo mínimo de doze meses entre cada reajuste (com isso, proibição de parcelamento de reajuste);
2. Proibição de reajustes diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato (por exemplo, não pode haver reajuste diferenciado em função da faixa etária);
3. Proibição de preços diferenciados para novos beneficiários em relação aos valores pagos pelos que já estão no plano;
4. Proibição de reajuste na data de adesão ao plano – as mensalidades de todos os beneficiários são reajustadas no mesmo mês. 
Fonte: ANS

Passei por cirurgia e tive que pagar o anestesista e o intrumentador/ auxiliar. A operadora deve me reembolsar todo o valor que paguei?

Depende do contrato do seu plano de saúde. Se constar o reembolso, integral ou limitado a uma tabela, a operadora é obrigada a reembolsá-lo conforme consta no contrato.

Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de plano de saúde deve garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de anestesista, auxiliares e instrumentador. Caso isso não seja cumprido, a operadora incorre em infração por não garantir a cobertura contratada e deve ser comunicado à ANS. 
Fonte: ANS

Como faço para contratar um plano de saúde para minha empresa?

Para cotação é necessário informar o CNPJ, a quantidade de vida da empresa, entre outras informações.

Mande um e-mail para: comercial@mapma.com.br, e  enviaremos os dados completos para cotação.

O que você deve fazer se não conseguir agendar atendimento?

1.Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato.

2.Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.

3.Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano.

4. Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação. Se a operadora do plano de saúde não oferecer solução para o caso, você deverá, tendo em mãos o número do protocolo do contato com a operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento.

O que é cobertura assistencial?

É o conjunto de atendimentos a que você tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato que você assinou na compra do plano de saúde. 
Ao contratar o plano de saúde, você deve observar as segmentações (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência), o tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria) e a área geográfica de cobertura de seu contrato (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional).

O que seu plano deve cobrir?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei.  Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência).

O Rol é atualizado a cada dois anos. Nas últimas revisões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contou com a participação de um Grupo Técnico (GT) composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros. Toda a sociedade também pode contribuir com a elaboração da listagem mínima obrigatória participando das consultas públicas sobre o tema. A última consulta pública foi realizada de 7 de junho a 6 de agosto de 2013 e recebeu contribuições de consumidores, operadoras, gestores, prestadores de serviços e sociedade em geral. Foram computadas 7.340 contribuições, sendo 50% diretamente de consumidores.

Qual o prazo máximo para autorização?

Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Acesse aqui.

FONTE: ANS

O que é uma administradora de benefícios?

A expressão “administradora de benefícios” foi criada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em 2009 para caracterizar empresas especializadas na viabilização e administração de benefícios coletivos (planos de saúde e odontológicos), para categorias profissionais e empresas.

•Categorias profissionais: planos de saúde coletivos por adesão.

•Empresas: planos de saúde coletivos empresariais.

As administradoras de benefícios são importantes agentes que buscam a convergência entre os interesses dos beneficiários de contratos coletivos por adesão e empresarial e das operadoras de saúde para que sejam asseguradas as coberturas contratadas e a sustentabilidade do segmento.

Fonte: ANAB

O que uma Administradora de Benefícios faz?

No caso dos planos coletivos por adesão, a administradora implanta e gerencia o plano de uma determinada categoria profissional, além de prestar ajuda na escolha da operadora de saúde e do plano de cobertura médico-hospitalar mais adequado às necessidades do grupo. São levados em consideração: a melhor relação custo-benefício e aspectos socioeconômicos e geográficos – entre outras particularidades do perfil profissional dos usuários. É a administradora que promove a inclusão de novos beneficiários ao plano escolhido e também quem oferece um conjunto de serviços assistenciais, administrativos e financeiros aos usuários para melhor uso da cobertura contratada.

No caso dos planos coletivos empresariais, a administradora de benefícios presta consultoria durante o processo de contratação e uso mais adequado do plano, considerando os diferentes portes das empresas e órgãos públicos – e presta um conjunto de outros serviços que visam a garantia da melhor relação custo/benefício para o contratante e seus funcionários.

 Fonte: ANAB

O que são planos de saúde coletivos?

Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Fonte: ANS

Conheça as responsabilidades da Administradora de Benefícios.

  • representa a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante;
  • a identificação da administradora aparece no boleto e pode ser obtida junto à área de recursos humanos da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante;
  • realiza trabalhos administrativos, como a emitir boletos e alterar dados de cadastro dos beneficiários;
  • negocia com a operadora do plano de saúde os reajustes de mensalidade, as alterações na rede credenciada e as formas de controle de acesso aos serviços do plano, representando a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante;
  • dependendo do contrato, pode absorver o risco da operadora de planos de saúde quando há atraso ou não-pagamento de mensalidades pela empresa, sindicato ou associação profissional contratante, para não prejudicar os beneficiários.

As regras de reajuste dos planos coletivos por adesão são as mesmas dos contratos individuais?

Não.  Os contratos coletivos por adesão são regulamentados através da Resolução Normativa n.º 195 da Agência Nacional de Saúde – não possuem uma limitação quanto ao índice de reajuste, mas tão somente quando à periodicidade, já os individuais possuem regras e limites de reajustes impostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Sendo assim, os contratos coletivos por adesão podem possuir dois tipos de aumento, , quais sejam, aumento anual sempre no aniversário do contrato firmado pelo Estipulante junto à Operadora, ou quando da mudança da faixa etária, e estando a apuração do reajuste adstrito as regras contratuais.

Para esclarecimento de mais dúvidas acesse ao site da ANS: http://www.ans.gov.br/